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照顾您所关心的人（例如家人、朋友或邻居）可能会让您感到困难，独自面对更是不容易。我们的团队随时准备帮助您，为您所照顾的人寻找切实可行的照护与支持方案。请填写下方的登记表，提供您本人以及您所照顾对象的相关信息。这些信息将帮助我们了解如何为您提供帮助。如果您需要协助填写此表格，请致电 (408) 320-3200，按 1。

完成此登记表后，您将加入 Sourcewise MyPlan 短信服务，并可使用实时聊天功能。您每周将收到 1 至 3 条由我们团队发送的短信，内容包括实用信息、照护建议和指导，直接发送到您的手机。短信将由号码 43386 发出。建议您将此号码保存到手机联系人中，名称设为“Sourcewise MyPlan”。您可以在此查看服务条款与条件：https://sourcewise.gomohealth.care/terms/

除了短信服务外，您还将获得 Sourcewise MyPlan 照护者资源库的使用权限。资源库将根据您的个人需求提供定制化资源，您也可以随时通过短信与我们的团队实时沟通。您还将收到来自我们聊天服务号码 (833) 728-1403 的欢迎短信，建议您将此号码保存到手机联系人中，名称设为“Sourcewise Chat”。
请花几分钟时间回答以下关于您本人或今天注册的主要照护者的问题。我们希望您了解，您在本项目中提供和接收的所有信息都将严格保密。您的信息不会被分享，也不会用于任何其他用途。
照护者名字*
First Last
电话号码*
照护者电子邮箱地址*
照护者居住地邮政编码*
请确保您输入的邮政编码有效以继续。
您暂不符合本项目参与资格。请点击“提交”以结束本次问卷填写。
照护者族裔*
（请勾选所有适用项）
- 阿拉斯加原住民
- 美洲印第安人
- 亚裔
- 印度裔亚裔
- 柬埔寨裔
- 华裔
- 菲律宾裔
- 日裔
- 韩裔
- 老挝裔
- 越南裔
- 其他亚裔
- 黑人/非裔美国人
- 西班牙裔/拉丁裔
- 夏威夷原住民/其他太平洋岛民
- 关岛裔
- 夏威夷裔
- 萨摩亚裔
- 其他太平洋岛民
- 白人
- 不愿透露
语言偏好*
- 英语
- 西班牙语
- 普通话
照护者年龄*
- 18-29
- 30-39
- 40-49
- 50-59
- 60-64
- 65-69
- 70-74
- 75-79
- 80-85
- 85+
请提供被照护者的补充信息。
被照护者名字*
First Last
被照护者年龄是多少？*
- 60 岁及以上
- 未满 60 岁
被照护者被诊断患有以下哪些疾病？*
（请勾选所有适用项）
- 阿尔茨海默病
- 轻度认知障碍
- 创伤性脑损伤
- 血管性痴呆及混合型痴呆
- 帕金森病
- 亨廷顿舞蹈症
- 其他
- 无
您选择了“其他”，请说明*
被照护者是否享有 Medi‑Cal？*
- 是
- 否
其 Medi-Cal 承保机构为 Santa Clara Family Health Plan、Kaiser 还是 Anthem？*
- Santa Clara Family Health Plan
- Kaiser
- Anthem
- 不清楚
- 以上都不是
照护者是否通过 Medi-Cal 享受居家支持服务 (IHSS)？*
- 是
- 否
被照护者在以下事项中是否需要协助？*
（请勾选所有适用项）
- 进食
- 穿衣
- 洗澡
- 如厕
- 移位（如上下座椅）
- 行走
- 无
在过去 3 个月中，是否因无可靠出行工具，导致被照护者无法就医、赴约、工作，或无法购置生活必需品？*
- 是
- 否
在过去 3 个月中，是否因家中食物不足、没钱采购，导致被照护者进食量低于正常水平？*
- 是
- 否
在过去 3 个月中，被照护者前往急诊室就诊但未住院的次数是多少？*
- 0
- 1
- 2
- 3+
在过去 3 个月中，被照护者住院（在医院过夜或更长时间）的次数是多少？*
- 0
- 1
- 2
- 3+
您的照护对象总共在医院住了多少晚？*
为了更好地帮助您，请谈谈您作为照护者的身心感受
请按照 1-10 分为您的压力程度打分。*
（1 分＝无压力，10 分＝压力极大）
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
作为主要照护者，您的压力来源是什么？*
- 照护责任
- 照护以外的其他事情
- 两者皆有
过去 2 周，您出现以下困扰的频率如何？
做事提不起兴趣、感受不到愉悦*
- 完全没有
- 数日存在
- 超半数时日存在
- 几乎每日如此
情绪低落、抑郁或感到无望*
- 完全没有
- 数日存在
- 超半数时日存在
- 几乎每日如此
您是否需要暂时脱离照护工作或获得喘息照护服务？*
- 是
- 否
您目前是否已付费请人协助照料？
- 是
- 否
协助您照料的人员是否隶属于机构？
- 是
- 否
该机构的名称是什么？
该机构的联系电话是多少？
您是否需要 Medicare 相关协助，或对 Medi-Cal 参保资格有疑问？*
- 是
- 否
您是否还有其他事宜希望与我们沟通？
如有，请在此填写
条款与条件*
根据《电话消费者保护法》（Telephone Consumer Protection Act，在通过手机与您联系之前，我们通常需要获得您的同意。注册参加本项目即表示您同意 GoMo Health 使用短信号码 43386 向您注册时提供的手机号码发送短信。您每周最多可能收到 12 条短信。请注意，根据您的手机套餐，您的移动通信服务提供商可能会收取短信和数据费用。您同时确认，您是所提供手机号码的无线服务用户或所有者，并有权提供此项同意。
如需帮助，请发送 HELP 至 43386。您可随时发送 STOP 或 STOPALL 至 43386 退出短信服务。如需取消电子邮件订阅，请点击您收到的任何电子邮件底部的“unsubscribe（取消订阅）”链接。
条款与条件请参阅：https://sourcewise.gomohealth.care/。
GoMo Health 隐私政策请参阅： https://gomohealth.com/privacy/。
- 我已完整阅读并同意本项目的条款与条件。
- 我已完成注册表，已提供电子同意参加本项目，并授权 GoMo Health 使用短信号码 43386 向我的手机发送短信。

Sourcewise 照护者网络 MyPlan 注册表

请花几分钟时间回答以下关于您本人或今天注册的主要照护者的问题。我们希望您了解，您在本项目中提供和接收的所有信息都将严格保密。您的信息不会被分享，也不会用于任何其他用途。

请提供被照护者的补充信息。

为了更好地帮助您，请谈谈您作为照护者的身心感受

过去 2 周，您出现以下困扰的频率如何？