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Formulario de registro de MyPlan

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  • Cuidar de un ser querido (por ejemplo, un familiar, amigo o vecino) puede ser difícil de sobrellevar solo. Nuestro equipo está preparado para ayudarlo a encontrar una solución de cuidado realista y apoyo para su ser querido. Complete el formulario de admisión a continuación sobre usted y la persona que cuida. Esta información nos ayudará a saber cómo podemos ayudarlo. Si necesita ayuda para completar este formulario, comuníquese con nosotros al (408) 320-3200, opción 1.

    Cuando termine de completar el formulario de admisión, obtendrá acceso a los mensajes de texto de Sourcewise MyPlan con la función de chat en tiempo real, recibirá de 1 a 3 mensajes de texto a la semana con información útil y apoyo de nuestro equipo desde su teléfono. Los mensajes de texto los recibirá del número 43386. Le sugerimos que guarde este número como contacto en el teléfono con el nombre “Sourcewise MyPlan”. Puede revisar los términos y condiciones https://sourcewise.gomohealth.care/terms/

    Además de los mensajes de texto, también obtendrá el acceso a la Biblioteca de Sourcewise MyPlan de recursos para cuidadores, personalizados con recursos para satisfacer necesidades especiales, y también con acceso a mensajería con nosotros en tiempo real. Recibirá un mensaje de bienvenida desde nuestra línea de chat con el número (833) 728-1403. Sería una buena idea que guardara este número en su teléfono con el nombre “Sourcewise Chat”.

  • Tómese unos minutos para responder las siguientes preguntas sobre usted o el cuidador principal que se registra hoy. Queremos que sepa que toda la información compartida y recibida en nuestro programa es confidencial. Su información no se compartirá ni usará para ningún otro fin.

  • Asegúrese de ingresar un código postal válido para continuar.
  • Parece que no eres elegible para continuar en este programa. Por favor, haga clic en "Enviar" para finalizar este formulario.
  • (Seleccione todas las opciones que correspondan)
  • Brinde información adicional sobre la persona que cuida.

  • (Seleccione todas las opciones que correspondan)
  • (Seleccione todas las opciones que correspondan)
  • Para ayudarlo, cuéntenos un poco más sobre cómo se siente como cuidador:

  • 1 = sin estrés, y 10 = estrés muy alto.
  • En las últimas dos semanas, ¿con qué frecuencia le causaron molestia los siguientes problemas?

  • Si es así, por favor anótelos aquí.
  • La Ley de Protección al Consumidor Telefónico generalmente nos exige obtener el consentimiento antes de contactar a las personas a sus teléfonos móviles. Al inscribirse en este programa, usted da su consentimiento a GoMo Health para que lo contacte por mensaje de texto al número que se inscribió desde el número 43386. Puede recibir hasta 12 mensajes por semana. Tenga en cuenta que, según su plan de telefonía móvil, podrían aplicarse tarifas de mensajes y datos según su proveedor. También confirma que es el suscriptor o propietario del número de móvil proporcionado y que tiene la autoridad para dar su consentimiento. Para obtener ayuda, envíe HELP por mensaje de texto al 43386. Puede darse de baja en cualquier momento respondiendo STOP o STOPALL al 43386. Para cancelar la suscripción a los correos electrónicos, haga clic en "Cancelar suscripción" al final de cualquier correo electrónico que reciba. Los Términos y Condiciones se encuentran en https://sourcewise.gomohealth.care/. La política de privacidad de GoMo Health se puede encontrar aquí: https://gomohealth.com/privacy/.

Este programa es completamente voluntario, y puede optar por no participar en cualquier momento respondiendo STOPALL. Para asistencia con el programa, responda HELP. Pueden aplicarse tarifas de mensaje y datos según el plan de su operador móvil.

El uso continuo de este sitio significa su consentimiento y acuerdo con estos términos y condiciones.

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